ملاحظات پیش از جراحی در دامپزشکی

ارزیابی بیمار پیش از جراحی

معمولاً معاینۀ بالینی بیمار پیش از عمل جراحی ضروری است. این امر مهم هم در مورد جراحی اضطراری (Emergency) و هم انتخابی (Elective) انجام می‌شود. به طور معمول حجم متراکم سلولی (PCV Packed Cell Volume) و پروتئین تام اندازه‌گیری می‌شوند. شمارش کامل خون (CBC Complete Blood Count) به عنوان یک استاندارد در اسب مطرح است. مایع‌درمانی در صورت نیاز باید انجام شود. در موارد جراحی انتخابی، چنانچه شرایط فیزیکی و بدنی حیوان یا پارامترهای آزمایشگاهی غیر طبیعی باشند، عمل جراحی باید به زمان دیگری موکول شود. در برخی حیوانات برای رسیدن به این منظور باید آلودگی به انگل‌های خارجی و داخلی تحت درمان قرار گیرد و اصلاح شود.

مشخص کردن محدوده و تعداد تست‌های آزمایشگاهی به طور عمده به قضاوت جراح بستگی دارد. به یقین اگر جراحی شامل اخته کردن تعدادی بره باشد، بنا به دلایل کاملاً اقتصادی، آزمون‌های آزمایشگاهی پیش از جراحی صورت نمی‌گیرد. در جراحی‌های انتخابی تک‌سمی‌ها این آزمایش‌ها باید شامل مقادیر (PCV) و پروتئین تام یا (CBC) باشد. در گاوان شیری مبتلا به اختلالات شیردان در سمت راست، اندازه‌گیری و تعین الکترولیت‌ها به لحاظ دانستن اینکه چرا اجزایی قبل و یا بعد از عمل باید جایگزین و اصلاح شوند ضروری به نظر می‌رسد. برای ارزیابی کتوز در گاو شیری، در وهلۀ اول از آزمایش ادرار بهره می‌جویند؛ لیکن استفاده از این آزمایش برای ارزیابی سایر بیماران جراحی دام‌های بزرگ متداول نیست. در دام‌های بزرگ، عموماً اندازه‌گیری ازت اورۀ خون (BUN Blood Urea Nitrogen) و کراتینین پیش از جراحی کاربرد ندارد، مگر اینکه مشکلاتی در زمینۀ دستگاه ادراری مورد ظن جراح قرار گیرد. در اسب مبتلا به کولیک، گاهی اوقات تجزیۀ مایع صفاقی برای تصمیم‌گیری قطعی در خصوص لزوم انجام لاپاراتومی ارزشمند است، ولی در سایر موارد این آزمایش به ندرت کاربرد دارد. هرگاه بخواهند مشکلات وابسته به سن و سایر مسایل عمومی بدن را ارزیابی کنند، معمولاً از آزمایش‌های بیوشیمیایی (Chemistry panels) استفاده می‌کنند.

در صورتیکه هرکدام از پارامترهای آزمایشگاهی غیر طبیعی باشد، دلایل مسبب آن باید بررسی شده و به تصحیح آن مبادرت شود. این امر در جراحی انتخابی عملی است، ولی در جراحی اضطراری ناممکن می‌باشد. صاحب دام پیش از جراحی باید از تمامی مسایل مطلع شود. در جراحی انتخابی عادی، همواره مخاطراتی وجود دارد که اگر چنین باشد، باید صاحب دام را در جریان امور قرار داد.

پیشینۀ درمانگاهی دام بویژه دام‌های بستری (Hospitalized) باید نگهداری شود؛ بخصوص در مواردی که بیم دادخواهی از سوی صاحب دام وجود دارد. این سیاست باید از جانب جراح اتخاذ شود. روشن است که این سیاست در مواردی چون اخته کردن بره‌های متعدد قابل اجرا نخواهد بود. اما نگهداری سابقه باید یکی از اجزای اساسی اعمال جراحی اسب و گاو بستری شده را تشکیل دهد. سرانجام اینکه، چنانچه دام تحت پوشش بیمه باشد، باید شرکت بیمه را در جریان هرگونه عمل جراحی قرار داد؛ در غیر این صورت، سیاست اخیر ممکن است از درجۀ اعتبار ساقط باشد.

ارزیابی جراحی

ارزیابی جراحی چیزی نیست که در ظرف یک شب و با مطالعۀ کتاب‌های جراحی یا حتی لزوماً با سال‌ها تجربه به‌دست آید. جراحی که مرتب مرتکب یک اشتباه خاص می‌شود، هرگز از ارزیابی جراحی خوبی برخوردار نیست. جراح نتنها باید از اشتباهات خود عبرت بگیرد، بلکه باید از اشتباهات دیگران ازجمله آن‌هایی که در منابع جراحی به طور مستند ذکر شده‌اند نیز پند بیاموزد.

به عنوان قسمتی از ارزیابی جراحی، جراح باید از خود بپرسد که آیا جراحی لازم است، در صورتی که جراحی انجام نشود چه اتفاقی می‌افتد، واضح است این پرسش را نمی‌توان در مورد اعمالی همچون اخته‌کردن یا قطع شاخ مطرح نمود؛ ولی در اعمالی مانند برداشتن شکستگی‌های ریز (Chip Fractures) استخوان قلم دست (Carpus) یک اسب مسابقه و یا قطع استخوان قلم فرعی (Splint) شکستۀ اسب می‌تواند قابل طرح باشد.

چنانچه عمل از عهدۀ توانایی‌های جراح، امکانات او و دستیاران فنی‌اش خارج باشد، باید بیمار را به فردی که صاحب این توانایی‌هاست ارجاع دهد. برخی دامپزشکان پیوسته واهمه دارند و تصور می‌کنند که این امر عدم مراجعۀ بعدی صاحب دام را به وی در پی خواهد داشت؛ ولی تجربه نشان داده است که این مسأله خیلی به ندرت تحقق پیدا می‌کند، زیرا چنانچه جراح علت ارجاع بیمار به محل دیگر را توضیح دهد، مشتریان از چنین صداقت و صراحتی حتی سپاسگذار نیز خواهند بود. عمل روی بیماری که اگر به بیمارستانی مجهز و دارای کارکنان و پرسنل کارآمد و ورزیده معرفی می‌شد نجات می‌یافت، ولی به دلیل سهل‌انگاری و عدم ارجاع در اثر آموزش‌ها و امکانات ناکافی و نامناسب همان مرکز درمانی دچار مشکلات و عوارضی شود، نابخشودنی است. بدیهی است که این قانون استثنائی هم دارد، بویژه در موارد اورژانسی که اگر به جای اینکه بیمار به وسیلۀ تریلر مسیر طولانی را تا مرکز درمانی دیگری طی کند بلافاصله تحت عمل جراحی قرار گیرد، سرنوشت بهتر و روشنتری خواهد داشت.

نکتۀ مهمی که باید مورد عنایت و توجه جراح دام بزرگ باشد، مسألۀ اقتصادی است. این نکته بویژه در اعمال جراحی که برروی گونه‌های دامی دارای مصارف غذایی اجرا می‌شود، مطرح است.

آیا چنانچه صاحب دام حیوان را به کشتارگاه بفرستد، از نظر مادی ذینفع خواهد بود و یا اینکه مخارج سنگین جراحی با شانس بهبودی در درازمدت و گران را متحمل شود؟ از طرف دیگر، عمل جراحی ممکن است حتی برای زنده رساندن دام به کشتارگاه (Salvage for slaughter) ضرورت داشته باشد. جراح در دارودرمانی دام نباید شتابزده عمل کند و ممانعت مدت زمان لازم برای حذف دارو از بدن دام (Withdrawal time) را از امکان کشتار فوری و استفادۀ دام برای مصارف انسانی نادیده انگارد.

بیشتر شیوه‌های معرفی شده در این کتاب در سطح دامداری قابل اجراست. برخی از اعمال جراحی مانند عمل روی مفصل اسب برای برداشتن شکستگی‌های ریز استخوان‌های قلم دست و کنجدی (Sesamoid) باید در اطاق جراحی (Surgery theater) با فضای عاری از هرگونه گرد و غبار انجام شود. چنانچه صاحبان دام راغب به اجرای شیوه‌های یاد شده در دامداری باشند، باید به عواقب فاجعه‌آمیز عفونت‌های پس از جراحی واقف باشند. جراح باید ارزیابی نهایی از کافی و مناسب بودن امکاناتش را به عمل آورد.

اصول آسپسی و آنتی‌سپسی

بروز عفونت در موضع جراحی به وسیلۀ سه عامل تعیین می‌شود: دفاع میزبان، اختلالات فیزیولوژیکی، خطر آلودگی باکتریایی در حین جراحی. شیوه‌هایی که برای کنترل عفونت به کار می‌روند عبارت از اجرای اعمال جراحی به شیوۀ آسپتیک، بعلاوه شناسایی بیماران پرمخاطره، تصحیح عدم تعادل الکترولیت‌ها پیش از جراحی و مصرف بجا و مناسب آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان پیشگیری‌کننده می‌باشد.

همکاران دامپزشک که در سطح دامپروری‌ها اشتغال دارند گاهی خاطرنشان می‌کنند که به دانشجویان دورۀ عمومی بیاموزیم که «چگونه در دنیای واقعی باید جراحی کرد». از اظهارات همکاران چنین برمی‌آید که نباید نسبت به شانگذاری (Draping) و پوشیدن دستکش جراحی آسپتیک سختگیری نمود، بلکه استاندارد را سطح عملی تنزل داد. به اعتقاد نویسندگان، این استدلال اشتباه و گمراه‌کننده است. با اینکه مشخص است دستیابی به بالاترین استاندارد ممکن در صحنۀ عمل خصوصی امری محال است، معهذا همه باید در راه رسیدن به این مهم تلاش کنند. در غیر این صورت استاندارد نهایی عمل ممکن است به قدری افت پیدا کند که سلامت بیمار به مخاطره بیفتد؛ صرف نظر از اینکه اعتبار و آبروی دامپزشک به عنوان جراح خدشه‌دار می‌شود. لذا، قابل اجراترین روش‌های آسپسی را پا به پای روش‌های جراحی باید به دانشجویان تعلیم داده شود.

میزان اجرای آسپسی بر اساس طبقه‌بندی اعمال جراحی به ترتیبی که در زیر مشاهده می‌شود استوار است. این طبقه‌بندی همچنین می‌تواند به دامپزشک در تصمیم‌گیری و پاسخ به این پرسش‌ها که آیا آنتی‌بیوتیک‌ها لازم هستند و یا می‌توان عفونت جراحی را پیش‌بینی کرد یا خیر کمک کند.

1. جراحی تمیز (Clean surgery) بدان معنی که دستگاه گوارشی، ادراری یا تنفسی باز نمی‌شود، نمونۀ آن برش مفصل (Arthrotomy) برای برداشتن شکستگی‌های ریز استخوان قلم دست اسب است.
2. جراحی تمیز – آلوده (Clean-contaminated surgery) جراحی است که در آن دستگاه گوارشی، ادراری یا تنفسی باز می‌شود. با این حال، محتویات آلوده به میزان محسوسی به خارج سرریز نمی‌شوند. به عنوان نمونه عمل تثبیت شیردان (Abomasopexy) در گاو شیری مبتلا به جابجایی شیردان.
3. جراحی آلوده – کثیف (Contaminated-dirty surgery) که در آن سرریز شدن انبوه محتویات آلوده بدن یا التهابات حاد حادث می‌شود. زخم‌های تروماتیک تازه در این دسته قرار می‌گیرند.

پس از اینکه جراح اعمال جراحی را دسته‌بندی نمود، تدابیر احتیاطی لازم برای ممانعت از عفونت‌های پس از جراحی را می‌توان تعیین کرد. به‌هرحال، در کلیۀ موارد موضع جراحی به شکل مناسبی آماده و ضد عفونی می‌شود.

برای انجام جراحی در هر دسته‌ای از آن، پوشیدن لباس تمیز جراحی الزامی است. همچنین پوشیدن دستکش جراحی، ولو برای اینکه جراح را از ارگانیسم‌های عفونی که ممکن است در موضع عمل وجود داشته باشند در امان نگهدارد، سیاست خوبی است. اگرچه استفاده از گان، دستکش و کلاه جراحی برای اعمال جراحی دام‌های بزرگ در سطح دامداری محدودیت‌های عملی آشکاری دارد، ولی پوشیدن آن‌ها در اعمال جراحی تمیز توصیه می‌شود.

نقش آنتی‌بیوتیک‌ها

آنتی‌بیوتیک‌ها نباید برای سرپوش نهادن بر عیوبی که در شیوۀ جراحی وجود دارد مورد استفاده قرار گیرند. جراح جوان اغلب در به‌کارگیری آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان پیشگیری‌کننده، که گاهی در اثر فشار و اصرار صاحب دام است، دچار وسوسه می‌شود. دوباره تأکید می‌شود که ارزیابی لازم است، اما همین اندازه بس که گفته شود آنتی‌بیوتیک‌ها به هیچ‌وجه نباید جای وجدان جراحی را بگیرند. وجدان جراحی مواردی به شرح زیر را شامل می‌شود؛ برش در امتداد الیاف بافتی، آرامش و دوری از خشونت در حین دستکاری نسوج، خونبندی مناسب، انتخاب بهترین رهیافت جراحی، انتخاب درست مواد بخیه، از بین بردن فضای مرده و کوتاه کردن زمان جراحی.

چنانچه جراح لزوم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را تشخیص دهد، در این صورت باید با مقدار صحیح و برای مدت زمان مناسب مصرف شوند. منابع علمی بسیاری اثبات می‌کنند که آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیری‌کننده‌ای که به امید جلوگیری از عوارض عفونی تزریق می‌شوند، برای آنکه از بالاترین اندازۀ بازدهی برخوردار باشند، باید پیش از عمل یا حداکثر در حین جراحی مصرف شوند. هرگاه مصرف این آنتی‌بیوتیک‌ها از ۴ ساعت پس از عمل جراحی تجاوز کند، تزریق آن‌ها تأثیر اندک و یا هیچ‌گونه تأثیری در پیشگیری وقوع عفونت‌های پس از جراحی نخواهد داشت. چنانچه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در حین جراحی مصرف شوند، نباید برای نسوج تحریک‌کننده باشند. در غیر اینصورت، نکروز بافتی حاصل از تخریب سلولی بیش از اثرات سودمند آن‌ها خواهد بود.

تک‌سمی‌هایی که به عنوان بیمار تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، باید واکسن (پیشگیری) کزاز دریافت کرده باشند. اگر برنامۀ ایمن‌سازی اسب مشکوک باشد، لازم است ۱۳۰۰-۱۵۰۰ واحد پادزهر کزاز به آن‌ها تزریق شود. اسب‌هایی که دارای برنامۀ ایمن‌سازی کامل هستند و در ظرف مدت ۶ ماه گذشته تزریق توکسوئید کزاز نداشته‌اند، یک تزریق یادآور باید دریافت کنند.

معمولاً درمان پیشگیری از کزاز برای دام‌هایی که مصارف غذایی دارند پیش‌بینی نمی‌شود؛ منتهی بویژه در مواردی که وجود زمینۀ خاصی برای این بیماری در این دام‌ها معلوم شود، می‌توان برنامۀ ایمن‌سازی را برای آن‌ها منظور کرد.

آماده‌سازی موضع جراحی

آماده‌سازی موضع جراحی، جراحِ دام بزرگ را بویژه در فصول زمستان و بهار که مزارع گل‌آلود هستند، با مشکلات عمده‌ای روبرو می‌کند. آماده‌سازی جراحی با برداشتن کثافات و فضولات آغاز می‌شود. حیواناتی که به دلایل مختلف در گل و کثافات خوابیده‌اند باید ابتدا با شیلنگ شستشو داده شوند. سپس موهای بدن، آن‌هم نه‌فقط از موضع عمل، بلکه از ناحیۀ وسیعی در اطراف موضع عمل باید زدوده شود.

موها باید به شکل مربع یا مثلث کامل و منظم با اضلاع مستقیم چیده شوند. جالب است که چنانچه این عمل با نظم و مرتب بودن الگوی بخیۀ نهایی همراه شود، شیوه‌ای است که صاحب دام راجع به زبردستی جراح قضاوت می‌کند. چیدن موها ابتدا با تیغۀ شمارۀ ۱۰ ماشین موزنی انجام می‌شود و پس از آن می‌توان از تیغۀ ظریفتر شمارۀ ۴۰ استفاده کرد. در مورد اسب و گاو می‌توان محل شکاف را مستقیماً با تیغ (Razer) تراشید، اما در خصوص محسنات این شیوه هنوز اختلاف نظر وجود دارد. در گوسفند و بز، به دلیل نرم و قابل انعطاف بودن پوست، تراشیدن کناره‌ها دشوار است.

آماده‌سازی موضع جراحی مثلاً خط وسط شکمی اسب برای انجام لاپاراتومی اکتشافی زمانی قابل اجرا است که حیوان در حال بیهوشی باشد. اگر جراحی قرار است برروی حیوان در وضعیت ایستاده انجام شود، روش استاندارد عبارت از برس زدن اولیۀ جراحی، سپس اجرای بیحسی موضعی مناسب و بالاخره برس زدن نهایی خواهد بود.

در گاو و خوک، پوست موضع جراحی را می‌توان با کمک یک برس سفت برای جراحی آماده کرد. برای اسب گاز استریل توصیه می‌شود. در مورد گوسفند، پیش از برس زدن، زدودن چربی پوست بوسیلۀ اثر ممکن است ضرورت داشته باشد. به‌طور کلی محلول ضد عفونی‌کننده مورد استفاده برای برس زدن بر حسب سلیقۀ شخصی انتخاب می‌شود. از محلول صابونی بتادین (Povidone-iodine scrub) استفاده می‌شود؛ به این ترتیب که پس از هربار برس زدن موضع به طور متناوب با الکل ۷۰% شستشو شده و زخم پس از هربار استعمال الکل خشک می‌شود. در خاتمۀ کار، محلول بتادین (Betadine solution) روی پوست اسپری شده و زمان داده می‌شود تا خودبخود خشک گردد.

برس زدن موضع جراحی بلافاصله پیش از عمل جراحی انجام می‌گیرد. عمل برس زدن باید از محلی که قرار است شکافته شود آغاز شده و بتدریج به اطراف ادامه یابد (به طریقۀ گریز از مرکز)؛ آنهم به نحوی که در خلال اسکراب از عدم مراجعۀ دوباره به نواحی‌ای که پیش از این اسکراب شده است اطمینان حاصل شود. برخی از جراحان شب پیش از جراحی موضع عمل را اصلاح کرده و می‌تراشند و تا روز بعد عضو را با بانداژ استریل آغشته به الکل می‌پیچند. در این صورت ممکن است تخریش‌های ایجاد شده در روز پیش، در روز بعد به پوستول تبدیل شوند.

به هنگام اجرای جراحی آسپتیک به کار بردن یک سیستم شانگذاری باکفایت امری اجباری است. معمولاً زمان زیادی که برای شانگذاری درست حیوان صرف می‌شود ارزش آن را دارد. این امر در گاو در وضعیت ایستاده بویژه اگر حرکت کند یا بی‌تابی و بی‌قراری از خود نشان دهد کار دشواری است. متصل کردن شان‌ها بوسیلۀ گیره‌های شانگیر (Towel clamps) در حیوان هوشیار باتوجه به اینکه فقط موضع جراحی بیحس می‌شود ممکن است با دشواری همراه باشد. چنانچه موضع جراحی شانگذاری نشود، جراح باید تماس خود را با قسمت‌های اسکراب نشدۀ حیوان به کمترین حد برساند. دُم هم به منظور جلوگیری از ضربت‌زدن و مزاحمت در منطقۀ جراحی باید بسته شود.

برخی از اعمال جراحی که در این کتاب معرفی شده است، دقیقترین و ظریفترین شیوه‌های آسپتیک را طلب می‌کنند و به همین مناسبت، شان‌های چسبندۀ پلاستیکی استریل (شان‌های مخصوص موضع شکاف) بکار برده می‌شوند. این شان‌ها با بی‌حرکت ساختن باکتری‌ها به ممانعت از آلودگی زخم جراحی کمک می‌کنند. شان‌های گفته‌شده امروز با اجزای ترکیبی که در سطح خارجی خود فعالیت ضد میکروبی دارند موجود هستند. بعضی شامل یدوفورها و برخی دیگر حاوی پلی‌هگزامتیلین بی‌گوانید می‌باشند. خصوصیات شان‌های چسبندۀ پلاستیکی استریل شامل قابلیت اتصال به پوست، فعالیت ضد میکروبی و شفافیت آن‌هاست که احتمالاً مطلوبترین ویژگی آن‌ها همان قابلیت چسبندگی است. برخی انواع آن‌ها در اثر کشیدگی و دستمالی بیش از حد از پوست جدا می‌شوند و این امر سبب منتفی شدن اهداف گفته‌شده می‌شود. برخی شان‌ها که واجد فعالیت ضد میکروبی هستند نسبت به بقیه ارجحیت دارند.

چنانچه پیش‌بینی شود در طی عمل مقادیر معتنابهی از مایعات (از قبیل مایعات صفاقی و آمنیونی) به بیرون سرازیر خواهد شد، استفاده از شان‌های لاستیکی سودمند خواهد بود. شان‌های لاستیکی همچنین برای ایزوله کردن روده‌ها یا هر عضو دیگری با توانایی ایجاد آلودگی، برای جلوگیری از آلوده شدن شان‌ها قابل استفاده هستند.

عفونت‌های پس از جراحی 

پیشگیری از عفونت‌های پس از جراحی نکته‌ای است که باید همواره مورد توجه جراح باشد؛ ولی به رغم رعایت تمام اقدامات پیشگیری‌کننده باز هم ممکن است عفونت رخ دهد. در صورت وقوع عفونت، جراح باید تصمیم بگیرد که آیا آنتی‌بیوتیک‌درمانی الزامی است یا اینکه حیوان استقامت کافی دارد تا بوسیلۀ مکانیسم‌های دفاعی خود با عفونت مبارزه کند. برخی زخم‌های جراحی در تحتانی‌ترین بخش خود نیاز به زهکش (Drainage) دارند و برخی دیگر درمان تهاجمی‌تری را طلب می‌کنند. چنانچه طبق ارزیابی جراح، عفونت جدی بنظر برسد، رنگ‌آمیزی گرم، کشت و آزمون حساسیت میکروارگانیزم (Antibiogram)های مهاجم بکار برده خواهد شود. رنگ‌آمیزی گرم ایدۀ بهتری را در رابطه با نوع میکروارگانیزم‌های مسؤول عفونت می‌تواند به جراح عرضه کند. این امر به نوبۀ خود محدودۀ انتخاب آنتی‌بیوتیک‌ها را باریک می‌سازد. نباید گاهی اوقات به خاطر گران بودن آنتی‌بیوتیک انتخابی و در نتیجه ناممکن بودن استعمال آن به حساسیت‌های آزمایشگاهی (in vivo)، بویژه اگر در ارتباط با اسب و گاو بالغ باشد، بها داده شود. در این قبیل موارد در صورت امکان باید آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیفی تجویز شود.